Asigurarea medicală în Germania: Krankenkasse, asigurare de familie și drepturi

Două sisteme de asigurare: Legală și Privată

Asigurarea medicală în Germania nu este o opțiune, ci o obligație legală: oricine locuiește, lucrează sau se află oficial mai mult timp aici trebuie să aibă o poliță valabilă de la prima zi. Excepții nu există practic, deci întrebarea nu este "să te asiguri sau nu", ci "în ce sistem și la ce casă". Pentru cei care plănuiesc tocmai o mutare și instalare în Germania, acesta este unul dintre primele puncte practice alături de locuință și înregistrare.

Sistemul este împărțit în două ramuri. Prima este gesetzliche Krankenversicherung, asigurarea de stat, în care se află marea majoritate a populației. Contribuțiile se calculează pe baza venitului și se împart între angajat și angajator aproximativ în mod egal, iar polița este gestionată de una din zecile de casse concurente - Krankenkassen. A doua ramură este private Krankenversicherung, asigurarea privată, unde contribuția depinde nu de salariu, ci de riscul individual: vârstă la momentul contractării, stare de sănătate, pachetul de servicii ales. Sistemul privat nu este accesibil tuturor, ci doar anumitor categorii, descrise mai jos.

Alegerea între sistemul public și privat nu este o chestiune de "unde este tratamentul mai bun", ci o chestiune de status legal și model de finanțare. Trecerea din sistemul privat înapoi în cel public după o anumită vârstă sau antigitate este considerabil complicată, deci o decizie nechibzuită luată în primul an poate congela o persoană într-un model dezavantajos pentru ani. Acesta este momentul de a consulta înainte de a semna contractul, nu după.

Cine se încadrează în fiecare categorie

Apartenența la sistemul public sau privat este determinată de statusul de ocupare și nivel de venit, nu de preferință personală în majoritatea cazurilor.

• Angajații cu venit sub limita stabilită prin lege - Versicherungspflichtgrenze, care se revizuiește anual - sunt obligați să se asigure în sistemul public.
• Angajații cu venit peste această limită au dreptul de alegere: să rămână în sistemul public pe bază de ofertă (freiwillig versichert) sau să treacă la cel privat.
• Persoane independente și profesionisti liberali (Selbstständige, Freiberufler) aleg de obicei ei înșiși, iar în practică o parte din ei trec în sistemul privat.
• Studenți au o taxă redusă separată în sistemul public, valabilă până la terminarea studiilor și nu depășesc limita de vârstă.
• Funcționari publici (Beamte) folosesc de obicei o combinație de subvenție de la angajator (Beihilfe) și asigurare privată suplimentară.
• Beneficiari de ajutor din Jobcenter (Bürgergeld) rămân asigurați: Jobcenter plătește contribuțiile la cassa aleasă.

O categorie separată sunt oamenii care tocmai s-au mutat pentru o anumită slujbă: permisul de lucru și înregistrarea la o Krankenkasse se fac aproape în același timp, căci fără dovada asigurării angajatorul nu poate iniția munca. Despre procedura de obținere a permisului am scris în detaliu într-un articol despre permisul de lucru în Germania - și chiar aici este înțelept să coordonezi data de început a asigurării cu data de început a muncii, pentru a nu rămâne o lacună între ele.

Pentru persoanele cu protecție temporară, situația începe altfel: în timp ce statusul se reglementează, serviciile medicale sunt asigurate de serviciul social, iar asigurarea de stat completă cu propria carte se conectează mai târziu, de obicei împreună cu ajutorul de la Jobcenter. Mai multe despre statut în sine în material despre protecția temporară în Germania. Punctul de tranziție de la protecția medicală temporară la Krankenkasse obișnuită este un loc tipic unde oamenii fără experiență pierd câteva săptămâni de acoperire pur și simplu pentru că nu au depus o cerere la timp.

Alegerea Krankenkasse și înregistrare

În sistemul public, o persoană nu este legată de o singură casă - poți alege din zecile de Krankenkassen care operează la nivel național sau regional. Pachetul de servicii de bază este identic din punct de vedere legal, diferența este în contribuția suplimentară (Zusatzbeitrag), serviciu, programe de bonusuri și viteza comunicării, inclusiv în limbi altele decât germana. Are sens să compari mai multe case înainte de a te înregistra, în loc să iei prima pe care au recomandat-o cunoscuții.

Înregistrarea la cassa aleasă este confirmată printr-o certificare de membri (Mitgliedsbescheinigung), pe care angajatorul o cere de obicei înainte de prima zi de lucru. După înregistrare, casa emite cartela de sănătate electronică (elektronische Gesundheitskarte) - o carte cu cip pe care o prezinți în fiecare clinică, spital și farmacie. Este bine să ai această carte mereu la tine: confirmă dreptul la servicii fără numerar în loc de plată și rambursare ulterioară.

Schimbarea casei este posibilă, dar nu oricând: de obicei există o perioadă minimă de membri și termen de notificare înainte de trecere, deși majorarea contribuției suplimentare de o anumită casă deschide dreptul de reziliere anticipată. Separat, trebuie să știi despre Familienversicherung - asigurare de familie: soț sau soție fără venit propriu și copiii sunt asigurați gratuit pe polița unui membru al familiei care lucrează, dacă venitul lor nu depășește o limită. Acesta este un instrument subestimat pentru familiile care tocmai s-au mutat: elimină contribuția separată pentru fiecare membru al familiei, atâta timp cât cineva lucrează oficial.

Medic de familie, specialist și programare la medic

Modelul practic al medicinei germane se construiește în jurul medicului de familie - Hausarzt. Acesta este primul punct de contact pentru orice problemă, cu excepția cazurilor de urgență: medicul de familie ține istoricul pacientului, prescrie tratamentul de bază și, dacă este necesar, emite o trimitere - Überweisung - la un specialist. Găsirea unui medic care acceptă pacienți noi și are o comunicare în limbă ușor de înțeles este adesea mai dificilă decât pare: ar trebui să începi căutarea imediat după înregistrarea pe adresa de reședință.

Cu specialiștii cu profil îngust - Facharzt - realitatea este mai aspră: programarea la un dermatolog, neurolog sau alt specialist fără cunoștințe în sistem poate dura săptămâni, mai ales în primul an. Pentru aceste cazuri, există Terminservicestelle - serviciul de programare, care pe numărul 116117 este obligată să găsească pentru pacienții cu asigurare legală cu trimitere de la Hausarzt o programare la un specialist într-un timp rezonabil. Același număr funcționează și pentru alte întrebări de programare, când propria clinică nu este accesibilă.

Nu fiecare specialist are nevoie de trimitere: ginecolog, oftalmolog, dentist și câțiva alți specialiști sunt accesibili direct, fără Überweisung. În alte cazuri, lipsa unei trimiteri nu îți împiedică obținerea unei programări, dar poate afecta modul în care casa rambursează costurile - deci este mai ușor să mergi mai întâi la Hausarzt, decât să afli mai târziu de ce casa nu a fost mulțumită de formularea documentului.

Ce acoperă asigurarea și ce plătește pacientul

Pachetul de servicii de bază al asigurării de stat acoperă marea majoritate a tratamentului tipic, dar nu totul și nu întotdeauna gratuit. Pentru medicamente pe rețetă există o copay - Zuzahlung: suma depinde de valoarea medicamentului și se poate schimba anual, dar se ia după suma din rețetă. Pentru oamenii cu costuri mari de medicamente există o limită anuală a copay (Belastungsgrenze), după care copay sunt rambursate - dreptul de scutire trebuie să il ceri direct casei.

Stomatologia funcționează după o altă logică de stimulare: vizitele obișnuite sunt notate într-un caiet Bonusheft, și cu cât mai lungă este istoricul notărilor, cu atât mai mare este procentul de rambursare pentru lucrări dentare viitoare. Anni pierduți reduc direct această rambursare - deci are sens să deschizi caietul la prima vizită la dentist.

Ochelarii pentru adulți nu sunt plătiți de obicei de casa de stat, cu excepția cazurilor de probleme grave de vedere; pentru copii regulile sunt diferite. Pentru cei care au nevoie regulat de ochelari sau lentile de contact, trebuie considerată o asigurare suplimentară (Zusatzversicherung) în plus la polița de bază. Fiziologia și alte mijloace de tratament (Heilmittel) sunt acoperite cu o ordine medicală adecvată - Verordnung - cu diagnostic exact; o greșeală în acest document este una dintre cele mai frecvente cauze de refuzuri după perioada de tratament.

Separat și complet, fără copay, sunt acoperite supravegherea sarcinii (Mutterschaftsvorsorge) și examenele preventive ale copiilor conform calendarului - U-Untersuchungen. Îngrijirea pe termen lung în caz de incapacitate este finanțată dintr-o ramură obligatorie separată - Pflegeversicherung; nivelul de nevoie de îngrijire este stabilit de serviciul medical al casei (Medizinischer Dienst), iar nivelul asignat determină volumul serviciilor finanțate.

Urgență medicală: Spital, Serviciu de Gardă, 112

În Germania, există clar trei niveluri de urgență, și confuzia între ele costă timp pretios chiar când este critic. Notaufnahme - secția de urgență a unui spital - este pentru stări care amenință imediat viața sau sănătatea: rănire, durere acută de piept, pierdere de conștiință. La adevărată amenințare la viață se sună 112 - singurul număr pentru ambulanță și pompieri, gratuit și accesibil 24/7.

Pentru situații urgente, dar care nu amenință viața - febră ridicată noaptea, durere acută bruscă, când propria clinică este deja închisă - există Bereitschaftsdienst: serviciul de gardă al medicilor în afara orelor obișnuite, accesibil pe același număr 116117. Apelul la spital în loc de Bereitschaftsdienst economisește timp și resurse ale spitalului, care trebuie să prioritizeze cazuri cu adevărat critice.

Statusul asigurării la momentul urgentei nu este motiv pentru refuz: spitalul este obligat să ofere ajutor și persoanelor asigurate, și celor neAsigurate dacă există o amenințare reală. Dar pentru un pacient neasigurat, factura se emite separat și în totalitate - ceea ce ne aduce la o întrebare care ar trebui lămurită mai jos.

Costul tratamentului fără asigurare și consecințe

Cea mai scumpă greșeală din acest subiect nu este alegerea unei case proaste, ci o perioadă fără asigurare. Formal, în Germania este aproape imposibil să fii legal fără asigurare mai mult decât puțin, dar în practică apar lacune: persoană a fost concediată și nu s-a reinscris imediat, un independent a oprit plata datorită dificultăților, tranziția de la protecție temporară la asigurare obișnuită s-a blocat din cauza unei greșeli de birou. În fiecare scenariu, factura pentru tratamentul primit în această perioadă este trimisă pacientului direct, și factura pentru spitalizare se calculează în sume capabile să ruineze bugetul unei familii într-o singură epizoadă.

Dacă factura nu este plătită la timp, nu dispare în tăcere: spitalul remite datoria unei agenții de colectare (Inkasso), urmeaza o procedură de titlu de plată (Mahnverfahren), și fără răspuns - încasare forțată prin instanță, incluzând posibil impact asupra istoricului de credit.

A doua consecință este mai puțin evidentă, dar mai durabilă: când o persoană fără asigurare se întoarce la sistemul public, casa nu pur și simplu "reactivează" polița. Pentru perioada când nu au fost plătite contribuții, se calculează datorii retroactive (rückwirkende Beiträge) și o taxă de întârziere (Säumniszuschlag). Acoperirea completă se restabilește abia după ce lacuna este închisă din punct de vedere financiar, nu automat din data noii solicitări.

Greșelile tipice se repetă de la client la client: cerere depusă cu întârziere după mutare sau schimbare de angajator; părinții nu au reușit să înregistreze copilul nou-născut în perioada prescurtată pentru Familienversicherung; angajatorul sau Jobcenter a făcut o greșeală tehnică în transmiterea datelor; tranziția de la protecția medicală temporară la asigurarea obișnuită s-a blocat din lipsă de certificat. Fiecare situație este reparabilă - dar numai dacă o observi înainte de prima factură sau scrisoare de la o agenție de colectare.

Aici ajutorul legal se plătește cel mai bine. Verificăm documente de înregistrare la Krankenkasse înainte de depunere, comparăm dacă angajatorul sau Jobcenter au transmis corect datele, și pregătim dacă este necesar o contestare oficială - Widerspruch - la refuzul casei de a plăti tratamentul: pentru aceasta sunt de obicei doar o lună de la data deciziei, și un termen pierdut înseamnă pierderea dreptului de apel pentru totdeauna. Susținem, de asemenea, tranziția de la protecția medicală temporară la asigurarea permanentă și, pentru probleme de status de reședință sau de lucru, coordonez problema medicală cu restul documentelor - căci permisul de ședere, contractul de muncă și asigurarea sunt adesea verificate una peste alta. Dacă sunt chestiuni mai ample de legalizare, le conduc în pachet - mai mult pe pagina servicii de migrație în Germania.

Întrebări frecvent puse

Pot fi asigurat simultan în sistemul legal și privat?

Nu, asigurarea de bază este întotdeauna una singură - legală sau privată. Cu toate acestea, poți obține o asigurare privată suplimentară (Zusatzversicherung) peste polița de bază pentru servicii care pachetul de bază nu le acoperă complet, cum ar fi stomatologia sau ochelarii.

Ce fac dacă Krankenkasse refuză să plătească tratamentul?

Depune o contestare oficială Widerspruch în scris în termenul specificat în decizie - de obicei o lună. În contestare ar trebui să explici baza medicală și legală a neînțelegerii și să atașezi documente de la medic care o susțin.

Asigurarea germană acoperă tratamentul în timp ce vizitez Ucraina?

Nu. Asigurarea legală se aplică automat în Uniunea Europeană și în câteva țări vecine printr-un acord special, dar nu se extinde la Ucraina. Pentru călătorii acolo este necesară o asigurare medicală de călătorie separată.

Ce se întâmplă cu asigurarea dacă îmi pierd slujba?

Dacă te adresezi la timp Jobcenter și ceri Bürgergeld, asigurarea continuă fără întrerupere - Jobcenter plătește contribuțiile direct casei alese. Probleme apar doar dacă adresa este întârziată.

Este copilul nou-născut asigurat automat?

Automat - nu. Pentru ca copilul să primească acoperire retroactivă gratuită prin Familienversicherung de la naștere, trebuie să fie înregistrat la Krankenkasse a unui părinte în perioada prescurtată; altfel acoperirea pentru primele săptămâni de viață se pierde.

Asigurarea medicală în Germania este organizată logic, dar se compune din multe mici detalii procedurale, fiecare cu propriul termen și propria casă căreia trebuie prezentate. Pentru cineva care tocmai s-a mutat, este greu să se descurce fără greșeli chiar și cu cunoștințe bune de limbă - dar o greșeală în documente costă nu doar o conversație, ci o factură reală sau acoperire pierdută. Dacă ai îndoieli cu privire la situația ta - cu status, angajator, familie sau scrisori deja primite de la casă - este mai bine să verifici înainte ca termenul să treacă.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює юридичну консультацію.